До Рубіжанського міського суду Луганської області
___________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)
___________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)
Що мешкає за адресою:
___________________________________________________
(адреса)
ЗАЯВА
Прошу видати копію вироку суду відносно ________________, засудженого за ст.________КК України в _____ році до_______________, для __________________________.
Дата підпис